📝 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU PKBM MITRA EDUKASI Jl. Semanan Raya Kp. Lamporan RT 07/RW 08, Semanan, Kalideres, Jakarta Barat Email: pkbmmitraedukasi@gmail.com | WA: 082112126826 A. PROGRAM YANG DIPILIH Pilih program pendidikan yang ingin diikuti: Paket A (Setara SD) Paket B (Setara SMP) Paket C (Setara SMA) B. BIODATA PESERTA DIDIK Nama Lengkap * Nama Panggilan NIK (No. KTP / KK) * Jenis Kelamin * Laki-Laki Perempuan Agama * — Pilih Agama — Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Khonghucu Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Nomor HP / WhatsApp * Email Peserta Alamat Jalan / Kampung * RT / RW * Kelurahan * Kecamatan * Kota / Kabupaten * Kode Pos C. RIWAYAT PENDIDIKAN TERAKHIR Pendidikan Terakhir * Tidak Tamat SD SD/MI SMP/MTs Pindahan SMA Nama Sekolah Asal * Tahun Lulus / Putus Sekolah * NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) D. DATA ORANG TUA / WALI Nama Ayah Kandung * Nama Ibu Kandung * Pekerjaan Orang Tua/Wali Nomor HP Orang Tua/Wali * E. BERKAS PERSYARATAN 📌 Catatan: Foto/Scan dokumen pendukung (KK, Akta Kelahiran, KTP, Ijazah/Rapor & Pasfoto 3×4 Latar Merah) dapat Anda kirimkan langsung sebagai lampiran foto/file saat pesan WhatsApp/Email terhubung. F. PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan tata tertib pembelajaran di PKBM Mitra Edukasi. 📲 KIRIM VIA WHATSAPP (082112126826) ✉️ KIRIM VIA EMAIL (pkbmmitraedukasi@gmail.com)
